Версия для печати

Обучающее руководство, часть 2

Цели обучения

1. Уметь объяснить ключевые компоненты методов лечения депрессии, основанных на доказательствах, и понимать роль медицинской сестры в помощи пациентам в принятии решений о лечении.

2. Понимать основные принципы лечения антидепрессантами у этой группы больных и помогать пациентам в принятии решения о лечении и организовать лекарственный менеджмент.

Методы лечения

У многих пациентов с хроническими заболеваниями риск депрессии достаточно велик, это мы обсуждали в первой части.

Депрессия в сочетании с хроническим заболеванием сопровождается плохими исходами, а также значительно увеличивает расходы на здравоохранение. Тем не менее, депрессия поддается лечению, и методов ее лечения достаточно много. Пошаговая модель ведения пациента с депрессией, которая представлена NICE содержит широкий спектр обоснованных вмешательств, которые подходят для пациентов с депрессией различной степени тяжести. Поэтому в основе ведения таких пациентов лежит своевременное распознавание и квалифицированное обследование при подозрении на депрессию.

Для пациентов со стойкими подпороговыми симптомами легкой или умеренной депрессии преимущества так называемых «мягких» вмешательств неочевидны, рекомендуются следующие возможности:

• Антидепрессант (см. раздел далее);
• Психологическое вмешательство (групповая когнитивно-поведенческая терапия, индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия, или поведенческая терапия в паре);

NICE рекомендует при первичном обследовании пациента с хроническим заболеванием и умеренной депрессией рекомендовать ему выбрать психологическое вмешательство. Самая большая эффективность была доказана у групповой когнитивно-поведенческой терапии, и индивидуальной когнитивно-поведенческий терапии (для тех пациентов, которые отказываются от групповой работы, или где нет группы), и по показаниям, поведенческая работа в парах.

Для пациентов, которые обращаются с тяжелой депрессией, рекомендуется сочетание когнитивной психотерапии и антидепрессантов (см. ниже).

Психологические вмешательства

Психологические вмешательства, основанные на доказательствах (когнитивно-поведенческая терапия и поведенческая терапия в паре) могут осуществляться как на уровне первичного звена, так и в специализированных учреждениях. Хотя большинство медсестер не принимают непосредственного участия в оказании такого рода помощи, важно, чтобы они понимали показания, принципы и знали о доступности такого рода помощи для больного. Также стоит информировать пациента о возможном времени ожидания, продолжительности и сути такого метода лечения.

При выборе метода лечения следует принимать во внимание предпочтения пациента, длительность эпизода депрессии, наличие депрессии в анамнезе, и как пациент реагировал на предыдущие попытки лечения депрессии. Во время обсуждения следует выяснить потенциальную приверженность пациента к лечению, разъяснить ему возможные побочные эффекты, и принять во внимание влияние лечения депрессии на течение основного хронического соматического заболевания. Например, если у человека имеются проблемы с передвижением, или же ему требуются многочисленные визиты к врачам, то следует тщательно продумать организацию регулярных сеансов психотерапевтической помощи.

Лечение антидепрессантами

Антидепрессанты доказали свою эффективность в лечении депрессии и все новые руководства содержат обзоры эффективность антидепрессантов у пациентов с депрессией и хроническими соматическими заболеваниями. Существуют очень важные моменты — лекарственные взаимодействия и побочные эффекты.

Поскольку антидепрессанты являются золотым стандартом лечения депрессии, важно, чтобы медицинские сестры понимали основные принципы терапии антидепрессантами и риск их применения. Многие пациенты беспокоятся о возможных побочных эффектах антидепрессантов, что может объяснять отрывы от лечения до того, как будет получено достаточное количество препарата. Исследования показали, что люди очень боятся привыкания к препаратам (возможно потому, что путают антидеперессанты с бензодиазепинами, которые ранее широко применялись для лечения эмоциональных расстройств). Если снабдить пациента достоверной информацией об антидепрессантах, то это поможет развеять его страхи и позволит принять правильное решение о выборе метода лечения.

Доказано, что антидепрессанты обладают следующими свойствами:

• Они эффективны при лечении тяжелой депрессии;
• Эффективность препаратов примерно одинакова;
• Отмечается существенная разница в побочных действиях препаратов разных классов;
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) намного безопаснее, чем более старые препараты из группы трициклических антидепрессантов (ТЦА);
• Лечение должно продолжаться по крайней мере 6 месяцев после достижения ответа — и оно бывает намного дольше, если у пациента уже были эпизоды депрессии;
• При хронических заболеваниях следует до назначения препарата подумать о его возможных побочных действиях и лекарственных взаимодействиях.

При назначении антидепрессантов больным с сопутствующей патологией следует обязательно учитывать все возможные побочные действия и лекарственные взаимодействия. При использовании СИОЗС повышен риск гастродуоденального кровотечения, поэтому их применения следует избегать у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). В таблице перечислены подробно все возможные лекарственные взаимодействия.

До того, как пациент начнет принимать любой препарат, оказывающий действие на центральную нервную систему, следует записать частоту пульса и артериальное давление и регулярно контролировать эти показатели. Это особенно важно у пациентов с артериальной гипертензией, так как некоторые антидепрессанты вызывают повышение артериального давления.

До того, как пациент начнет принимать антидепрессанты, он должен получить полную информацию о том, почему ему назначены эти препараты и какими побочными действиями может сопровождаться их прием. Особенно важно, чтобы пациент понимал, что для достижения эффекта требуется порой несколько недель, и что препараты надо регулярно принимать по крайней мере 6 месяцев. Понимание этого и знание о возможных побочных действиях снижают вероятность отрыва от лечения. В этом плане особенно велика роль медицинской сестры — как информационная, так и поддерживающая. Пациент должен знать, что при приеме антидепрессантов могут наблюдаться запоры и поносы, нарушения сна, головная боль, беспокойство, и гриппоподобные симптомы, и очень важно пояснить пациенту, что привыкания к антидепрессантам нового поколения нет.

Таблица 1. Лекарственные взаимодействия (таблица модифицирована — во избежание применения для самолечения)

Препарат для лечения хронического заболевания	Рекомендуемые антидепрессанты
Нестероидные противовспалительные заболевания (НПВС)	Обычно не назначают СИОЗС; Если возможно применение только СИОЗС, то следует назначить препараты с гастропротективным действием (например, ингибиторы протонной помпы — омепразол).
Варфарин и гепарин	Обычно не назначают СИОЗС; При приеме всех антидепрессантов вместе с варфарином МНО несколько возрастает.
Аспирин	С осторожностью можно применять СИОЗС; Если возможно применение только СИОЗС, то следует назначить препараты с гастропротективным действием (например, ингибиторы протонной помпы — омепразол).
Препараты триптановой группы для лечения мигрени	Обычно не назначают СИОЗС
Ингибиторы МАО	Обычно не назначают СИОЗС
Теофиллин, эуфиллин, метадон	Флувоксамин противопоказан
Флекаинид, пропафенон	Препараты выбора — СИОЗС
Атомоксетин	Флуоксетин противопоказан; Можно выбрать другие СИОЗС.

Если у пациента имеется существенный риск суицида, то нельзя забывать о токсическом действии антидепрессантов при передозировке. Многие трициклические антидепрессанты очень токсичны, и в таких ситуациях их следует назначать с большой осторожностью. Следует выяснить, как пациент вел себя ранее, какие препараты принимал и отслеживать частоту получения рецептов.

В настоящее время существует тенденция прописывать антидепрессанты в субтерапевтических дозах, это особенно актуально для пациентов с сопутствующими заболеваниям.

Что нужно обсудить с пациентом до назначения антидепрессантов.

• Постепенное развитие полного эффекта препарата;
• Необходимость длительного приема препарата для вывода депрессии в ремиссию (по крайней мере 6 месяцев от начала действия, и дольше, если депрессия рецидивирует);
• Потенциальные побочные действия;
• Потенциальные взаимодействия с другими препаратами;
• Риски синдрома отмены и его проявления;
• Факт, что при приеме антидепрессантов не развивается привыкание.

Мониторинг

Пациентов моложе 30 лет и пациентов с суицидальными рисками следует приглашать на прием не реже 1 раза в неделю. Если все в порядке, то можно пригласить пациента на прием через 2 недели, затем периодичность визитов к врачу составляет 2-4 недели в первые три месяца, после чего интервалы можно увеличить, если ответ на лечение хороший.

Если побочные действия развиваются рано, то возможны следующие варианты: при легких и переносимых побочных действиях, которые не слишком беспокоят пациента, препарат можно оставить, и просто следить за побочными действиями. Если пациент настаивает, то препарат можно отменить или сменить.

Если присутствуют беспокойство, возбуждение, и/или бессонница, то можно ненадолго (не более, чем на 2 недели) назначить лечение бензодиазепинами, но только не тем больным, которые страдают хроническим тревожным расстройством. Необходимость длительного лечения (на срок до 6 месяцев и более) должна быть не раз подчеркнута в разговоре с пациентом, принимая во внимание предыдущие эпизоды депрессии, если они были, наличие остаточных симптомов, и течение основного хронического заболевания.

Плохой ответ на лечение

Варианты помощи пациентам со средне-тяжелой и тяжелой депрессией: смена дозы или препарата, усиление лечения с помощью других препаратов (это в обязательном порядке требует консультации психиатра, так как в этом случае назначаются уже антипсихотики, литий или другой антидепрессант), а также сочетание лекарственного лечения с когнитивно-поведенческой терапией.

Существуют научные доказательства того, что терапия антидепрессантами в сочетании с психотерапией более эффективно, чем применение этих методов лечения по отдельности. Однако, следует заметить что при тяжелой и осложненной депрессии рекомендуется индивидуальное решение в каждом конкретном случае.

Организация лечения

При использовании любых — медикаментозных или психотерапевтических методов лечения депрессии, или же их сочетания, важную роль в исходе лечения играет его организация. Это особенно важно у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, так как к ним требуется мультидисциплинарный, командный подход.

Ключевую роль во всей этой системе, конечно же, играет медсестра. В США больных депрессией довольно давно ведут медицинские сестры, и большинство публикаций о сестринском процессе в ведении депрессии происходят именно оттуда. Такой подход уже давно используется и при хронических соматических заболеваниях, и он лег в основу реформы Национальной службы здравоохранения в Великобритании.

Этот подход заключается в том, что медицинская сестра становится ключевой фигурой в ведении пациента — она организует весь процесс, систематически привлекая к ведению пациента врачей-специалистов, так как обычно это — участковая медицинская сестра, и очень важно, что именно она может определить круг пациентов, у которых есть хронические заболевания и риск депрессии, таким образом, в этом случае медицинская сестра выступает в роли координатора.

Этот подход позволяет выяснить истинные потребности пациентов с депрессией или другими хроническими заболеваниями. Эффективность такого подхода была научно доказана и его рекомендуется применять у всех пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, которые не ответили на немедикаментозные методы лечение (психотерапию), антидепрессанты или сочетание этих методик.

Командный подход к ведению таких пациентов в первую очередь определяется менеждером — медицинской сестрой, которая направляет пациентов к специалистам, координирует различные методики лечения, и даже сама проводит методы лечения, рекомендованные руководствами национальной службы здравоохранения. Медицинская сестра систематически отслеживает прогресс в состоянии пациента, обеспечивает тесное сотрудничество между общей лечебной сетью и службой психиатрической помощи. У такой медицинской сестры-координатора обязательно должен быть руководитель (психиатр).

Выводы

Роль медицинской сестры в лечении пациентов с хроническими соматическими заболеваниями расширяется, и этому способствует крепнущее понимание того, что хроническая болезнь не может не сопровождаться психологическими проблемами.

Медицинская сестра — это обычно, первый контакт пациента в системе здравоохранения и очень часто именно на сестрах лежит забота об отслеживании состояния пациента. Это является причиной многих трудностей, которыми сопровождаются хронические соматические заболевания.

В стационарах и специализированных учреждениях у медицинских сестер возможность именно ВЕДЕНИЯ пациента намного меньше, чем в первичном звене здравоохранения. Однако медсестра, работающая в любой области, может и должна заподозрить депрессию у пациента, а на уровне первичного звена и участковой службы ей придется и далее вести такого пациента. Несмотря на то, что у многих медицинских сестре нет специализации в психологии или в психиатрии, они могут распознать депрессию, направить пациента к специалисту, дать ему нужную информацию, и поддержать его в процессе лечения.

Следует понимать, что риск депрессии при хронических заболеваниях значительно повышен, а своевременное распознавание депрессии может спасти пациенту жизнь. Медицинские сестры играют ключевую роль в поддержке пациентов, в информировании их о лечении, поэтому медицинской сестре следует обязательно интересоваться этим вопросом. Именно медицинская сестра занимается обучением пациентов, помогает координировать усилия врачей-специалистов, отслеживает выполнение назначений как при хронических соматических заболеваниях, так и при сочетании их с депрессией. Именно медицинская сестра должна вовремя заметить осложнения, объяснить пациенту суть побочных действий и своевременно направить пациента к специалисту для коррекции побочных действий и осложнений лечения.

Все подходы к лечению пациентов должны быть научно обоснованы, и основываться на доказательствах. В данном руководстве Национальной системы здравоохранения содержится исчерпывающая информация о лечении депрессии у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.