Туберкулез в мире (Часть 2)
Обучающее руководство
Туберкулез, часть 2: методы диагностики, лечение и приверженность к лечению
Автор Miles Jarvis, MA, BSc, DipHE, DipTropN, RN, медицинская сестра по туберкулезу, Royal Bournemouth Hospital.
Ключевые слова: туберкулез, лечение заболеваний органов дыхания, режимы лечения.
Данная статья прошла двойное слепое рецензирование
Цели обучения
- Понимать современные методы диагностики туберкулеза;
- Ознакомиться с современными краткосрочными стандартными курсами лечения, рекомендованными NICE (2006).
Введение
Как мы уже говорили в первой части настоящего руководства, туберкулез — это серьезная проблема мирового общественного здравоохранения, и в
В этой, второй части руководства, мы расскажем о том, как выявляется туберкулез, как его лечат и кратко обсудим стратегии лечения, например, непосредственно контролируемое лечение и оценку приверженности к лечению.
Диагностика туберкулеза
Как и при любом другом заболевании, диагностика начинается с клинического предположения и тщательного сбора анамнеза. Основные признаки и симптомы туберкулеза были перечислены в первой части этого руководства. Однако все эти жалобы неспецифичны, могут маскироваться другими болезнями, или же они могут быть симптомами злокачественных новообразований или других болезней органов дыхания (Schluger, 2008). Отсутствие подозрения на туберкулез в дифференциально-диагностическом ряду может привести к задержке правильного лечения, риску для других людей, так как открытая форма туберкулеза появляется по мере прогрессирования болезни. Руководство NICE (2006) содержит четкие критерии для диагностики как легочного, так и внелегочного туберкулеза, причем необходимый объем обследований определяется предполагаемой локализацией процесса.
Лучевая диагностика
Рентгенография органов грудной клетки является жизненно важным исследованием в диагностике легочного туберкулеза, и для исключения легочного поражения при внелегочных формах болезни. Однако очень важно понимать, что у пациентов с иммунодепрессией (например, при ВИЧ-инфекции) рентгенологические признаки могут быть очень вариабельными. Более того, недавно проведенное исследование показало, что у 9% пациентов с доказанным туберкулезом оказались нормальные снимки грудной клетки (Pepper et al, 2008). Такие методы визуализации, как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резнонасная томография (МРТ) — также очень важны в диагностике туберкулеза, особенно внелегочного туберкулеза при локализации в костях и суставах, желудочно-кишечном тракте, мочеполовой системе, и при генерализованных (в том числе и милиарном) формах туберкулеза. Также в диагностике используется ультразвуковое исследование, особенно в случаях, когда необходимо выполнить биопсию для получения кусочка тканей (Ormerod, 2008). Наконец, при диагностике туберкулеза перикарда бывает необходимо выполнение эхокардиографии (NICE, 2006).
Исследование мокроты
Исследование мокроты остается краеугольным камнем диагностики легочного туберкулеза, обычно проводится исследование мокроты несколько дней подряд (Schluger, 2008). Как было доказано, сбор трех образцов мокроты значительно повышает результативность диагностики туберкулеза. Мокрота исследуется методом простой микроскопии на предмет наличия кистолоустойчивых бактерий (они особым образом прокрашиваются при подготовке мазков). Наличие таких палочек обычно означает присутствие микобактерий (Pratt et al, 2005). Это не подтверждает наличия микобактерий туберкулеза, но доказывает наличие микобактерий в образце. Такие образцы, которые называются мазками, описываются, как «положительный мазок» или «отрицательный мазок» в зависимости от результата. Если потом будет доказано наличие микобактерий туберкулеза, то у больного — открытая, заразная форма легочного туберкулеза. Медицинская сестра должна знать форму направления на такое исследование, так как окраска отличается от обычной. Однако отрицательные мазки мокроты еще не исключают диагноза туберкулеза.
После исследования мазков делается посев мокроты для выявления микобактерий. Для этого используются различные диагностические среды, и результат можно получить через
Рост микобактерий в посеве является «золотым стандартом» диагностики туберкулеза, так как у этого метода очень высокая чувствительность и специфичность (Schluger, 2008). Это позволяет проводить видовую идентификацию микобактерий, и что очень важно — их чувствительность к используемым препаратам. С ростом числа случаев МЛУ и ШЛУ-туберкулеза это приобретает жизненно важное значение, как для пациента, так и для врача. Если у пациента подозревают легочную форму туберкулеза, и он не может самостоятельно откашлять мокроту, то можно вызвать кашель с мокротой или же собрать бронхиальный секрет во время выполнения фибробронхоскопии. Последний метод широко применяется при дифференциальной диагностике (Schluger, 2008). Дети, которые сами не могут откашлять мокроту, обследуются путем получения промывных вод желудка, и эта методика широко распространена по всему миру. Однако, считается что наибольшая результативность будет при индукции кашля (Schluger, 2008). Другие методики получения материала для диагностики легочного туберкулеза включают в себя биопсию плевры, аспирацию плевральной жидкости, трансбронхиальную тонкоигольную биопсию, и эндоскопическую аспирацию иглой под контролем ультразвукового исследования.
Другие возможности получения материала для бактериологического исследования
Обычно такие методики применяются при диагностике внелегочного туберкулеза, выбор метода осуществляется в зависимости от предполагаемой локализации поражения. Обычно это: биопсия пораженного органа (например, лимфатического узла, кожи, кишечника), исследование спинномозговой жидкости и другой жидкости (например, асцитической). Также исследуется утренняя порция мочи для диагностики туберкулеза мочеполовой системы.
Очень важно, чтобы образцы были как можно скорее доставлены в микробиологическую лабораторию — как для окраски по Цилю-Нильсену, на кислотоустойчивые микроорганизмы, так и для посевов. Очень важно своевременно выявить микобактерии и правильно определить их лекарственную устойчивость.
Лечение туберкулеза
Лечение туберкулеза (как легочного, так и внелегочного) имеет высокую степень доказательности, и во всем мире, как правило, это стандартные схемы терапии. Как мы уже говорили в первой части этого руководства, основные принципы противотуберкулезной работы — это ранняя и качественная диагностика и быстрое начало лечения (Hopewell et al, 2008).
Поиск средств лечения туберкулеза продолжался многие сотни лет, но только в 1948 году был открыт стрептомицин, с которого и началась эра современной химиотерапии туберкулеза. Сегодня, лечение туберкулеза требует сочетанного применения нескольких антибиотиков (Peloquin, 2008). Современные противотуберкулезные лекарства включают как те, которые используются только при микобактериальных инфекциях (например, изониазид и пиразинамид), так и антибиотики более широкого спектра (например, рифампицин и стрептомицин). NICE (2006) опубликовало подробные рекомендации по продолжительности и составу лечения активного легочного и внелегочного туберкулеза, в случаях, когда возбудитель полностью чувствителен к препаратам первого ряда (то есть у него нет лекарственной устойчивости). Лечение легочного туберкулза — это шестимесячный курс химиотерапии изониазидом и рифампицином, в первые два месяца к ним добавляются этамбутол и пиразинамид. Поэтому курс лечения разделяется на две фазы, «интенсивную», в которую входят 4 препарата, и «фазу продолжения» (рифампицин и изониазид). Назначение препаратов подробно описано в Британском Национальном формуляре (2009) и руковдстве NICE (2006).
Четыре препарата из стандартного режима, рекомендации NICE (2006)
Рифампицин: введен в клиническую практику в 1967 году, один из самых важных препаратов, используемых для лечения туберкулеза. Он обладает бактерицидным действием в отношении M. tuberculosis и метаболизируется в печени.
Изониазид: также один из самых важных противотуберкулезных препаратов, как и рифампицин. Впервые применен в 1951 году, высокоактивен в отношении M. tuberculosis. Как и рифампицин, он обладает бактерицидным действием и метаболизируется в печени.
Пиразинамид: он обладает важным — стерилизующим действием, применяется в интенсивную фазу лечения, или дольше, если установлена лекарственная резистентность. Он особенно важен при лечении туберкулезного менингита, так как хорошо проникает через мозговые оболочки (BNF, 2009). Он также метаболизируется в печени, и иногда вызывает тяжелые лекарственные гепатиты (BNF, 2009) (о побочных эффектах см. ниже).
Этамбутол: обладает бактериостатическим действием, и это четвертый препарат первого ряда. В клиническую практику введен в 1962, угнетает синтез клеточной стенки микобактерии. При патологии почек доза должна снижаться (BNF, 2009) (см. ниже).
Внелегочный туберкулез
Пациентам с туберкулезным менингитом проводится
Пациенты с поражением периферических лимфатических узлов, мочеполовой системы, генерализованным туберкулезом (включая милиарный), суставов и костей, а также внелегочным туберкулезом других локализаций, могут лечиться по стандартному режиму. При туберкулезе перикарда в первые
Подробно лечение внелегочного туберкулеза в зависимости от локализации описано в руководстве NICE (2006).
Возможные побочные действия
Все противотуберкулезные препараты могут вызывать побочные эффекты. Они возникают примерно у 10% пациентов, во многих случаях требуется модификация лекарственной терапии (Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society, 1998).
Некоторые серьезные побочные реакции перечислены ниже:
- Гепатотоксичность — может быть вызвана рифампицином, изониазидом, пиразинамидом (BNF, 2009). Функциональные тесты печени выполняются пережд началом лечения, через 2 недели и затем — по клиническим показаниям (Joint Tuberculosis Committee of the BTS, 1998). Пациента следует предупредить о возможных симптомах гепатотоксичности;
- Неврит зрительного нерва — это редкое, но серьезное токсическое действие этамбутола (Tuberculosis Committee of the BTS, 1998). Перед началом лечения всегда определяют остроту зрения, и препарат назначают только тем больным, которые могут сообщить об изменении остроты зрения или любых других симптомов со стороны глаз. Пациентам следует рекомендовать немедленно прекратить применять препарат, если они отметили ухудшение зрения, и сразу же обращаться к врачу. Своевременная отмена препарата практически всегда сопровождается восстановлением остроты зрения (BNF, 2009).
- Периферическая нейропатия — вызывается изониазидом. Ее можно предотвратить профилактической дозой витамина В6 (пиридоксин) пациентам из группы высокого риска по развитию нейропатии — с диабетом, алкогольной зависимостью, хронической почечной недостаточностью, ВИЧ-инфекцией или истощением (BNF, 2009).
- Легкие побочные реакции на рифампицин, изониазид и пиразинамид — это тошнота и рвота;
- Редкие побочные действия рифампицина — шок, острая почечная недостаточность и тромбоцитопеническая пурпура. В этом случае препарат отменяют и повторно не назначают никогда (Joint Tuberculosis Committee of the BTS, 1998).
Пациентам перед началом исследования следует выполнить анализы крови (мочевина и электролиты, клинический анализ крови, активность печеночный ферментов, скрининг на ВИЧ) и исследовать остроту зрения. Активность печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) следует проверить еще через 2 недели, а затем — по клиническим показаниям. Пациентов следует информировать о возможных побочных эффектах и симптомах, о которых они должны сообщать врачу. Национальные рекомендации включают скрининговое обследование на ВИЧ-инфекцию, но только по согласию больного (как и в любом другом случае) (British HIV Association, 2008).
Лекарственные взаимодействия
Очень важно тщательно собрать анамнез у больного, особенно в отношении тех препаратов, которые он принимает — так как многие лекарственные препараты имеют существенные лекарственные взаимодействия с противотуберкулезными средствами. Рифампицин — это мощный индуктор активности цитохромов — ферментов печени, и он может значительно усиливать метаболизм многих других препаратов. Очень важно учитывать прием многих противовирусных, противогрибковых препаратов, варфарина, средств для лечения болезней сердечно-сосудистой системы, оральных контрацептивов, пероральных диабетических препаратов, кортикостероидов и так далее (BNF, 2009).
При необходимости, следует обращаться к Британскому Национальному Формуляру, прежде чем назначать больному с туберкулезом какой-либо лекарственный препарат.
Организация лечения
Совместная рабочая группа по туберкулезу Британского Торакального Общества (1998) и руководство NICE (2006) рекомендуют проводить лечение туберкулеза только тем врачам, которые прошли полный курс обучения и имеют опыт лечения этого заболевания. Это могут быть пульмонологи, но иногда при внелегочном поражении требуется и участие других специалистов.
NICE (2006) и Совместная рабочая группа по туберкулезу Британского Торакального Общества (2000) также считают, что в противотуберкулезной службе должны работать специально обученные медсестры, и рекомендуют, чтобы 1 сестра приходилась на 50 пациентов. В 2009 году в публикации Британского Торакального общества сделан особый акцент на важность работы медицинских сестер — специалистов.
Лечение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью
Лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза стандартизовано, и в общем, не представляет никаких трудностей, а вот лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза проводится по индивидуальным схемам, в зависимости от имеющейся лекарственной устойчивости.
Лечение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью более длительное, трудное и дорогое, и к сожалению, рандомизированных исследований по выбору лекарственных препаратов намного меньше, чем при чувствительном туберкулезе (Grant et al, 2008). Однако существуют некоторые общие принципы: выбираются те препараты первого ряда, к которым сохранена лекарственная чувствительность, назначается препарат из группы фторхинолонов (моксифлоксацин, например), инъекционный препарат (стрептомицин или капреомицин), и другие препараты — второго ряда, чтобы довести общее количество препаратов до четырех-пяти (Grant et al, 2008).
Подробные сведения об эпидемиологии, диагностике и лечению пациентов с множественной лекарственной устойчивостью можно обратиться к руководству Grant et al (2008).
Непосредственно контролируемое лечение и приверженность к лечению
Приверженность к лечению играет ключевую роль в успехе лечения (Ormerod and Prescott, 1991). Один из способов обеспечения приверженности к лечению — это непосредственно контролируемое лечение. В этом случае прием каждой дозы лекарственного препарата происходит под контролем (Joint Tuberculosis Committee of the BTS, 1998). Непосредственно контролируемое лечение — это часть глобальной стратегии борьбы с туберкулезом, в которой также имеются и другие компоненты: политическое соглашение с правительством и системы мониторинга (подробности на www.who.int ).
Лечение можно назначать и на три раза в неделю, хотя это повышает риск побочных действий (Joint Tuberculosis Committee of the BTS, 1998). В руководстве NICE (2006) говорится, что не всех пациентов следует контролировать, но перед началом лечения следует оценить риск отрыва и определить, насколько человек будет приверженным к лечению, особенно это важно для бездомных с активным туберкулезом.
Проверить, принимает ли человек лекарства, можно, если посчитать таблетки или выполнить специальный анализ мочи. В некоторых руководствах рекомендуется вести дневники лечения, навещать пациентов дома и консультировать их медицинской сестрой (NICE, 2006). Также очень важно снабдить пациента образовательными материалами.
Выводы
Подробные данные по туберкулезу содержатся в руководстве Совместной рабочей группы по туберкулезу Британского Торакального Общества (2000; 1998) и NICE (2006), в которых также содержатся такие материалы, как инфекционный контроль, отслеживание контактных и вакцинация БЦЖ.
Туберкулез остается серьезной угрозой благополучию мира, особенно с учетом коинфекции ВИЧ-туберкулез (Davies et al, 2008). Продолжается разработка новых режимов лечения туберкулеза, новых лекарств, эффективных вакцин, а также разработка новых методов диагностики. Борьба с туберкулезом остается серьезной задачей, требующей глобальной политической поддержки, чтобы справиться с медицинскими и социальными факторами распространения эпидемии.
Список литературы
British HIV Association (2008) UK National Guidelines for HIV Testing 2008. London: BHIVA.
British National Formulary (2009) BNF 58. London: BMJ Group and RPS Publishing.
British Thoracic Society et al (2009) Turning UK TB Policy into Action: the View From the Frontline.
A Report by the British Thoracic Society, Royal College of Nursing TB Forum and the All Party Parliamentary Group on Global Tuberculosis. London: BTS.
Davies P et al (2008) Clinical Tuberculosis. London:Hodder Arnold.
Grant A et al (2008) Managing drug resistant tuberculosis. British Medical Journal; 337: 564-570.
Hopewell P et al (2008) International standards for tuberculosis care: integrating tuberculosis care and control. In: Davies P et al (eds) (2008) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
Humphries M et al (1994) Non-respiratory tuberculosis. In: Davies P (ed) (1994) Clinical Tuberculosis. London: Chapman and Hall Medical.
Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society (2000) Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: Code of practice 2000. Thorax; 55: 887-901.
Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society (1998) Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998. Thorax; 53: 536-548.
NICE (2006) Tuberculosis: Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis, and Measures for its Prevention and Control. London: NICE.
Ormerod P, Prescott R (1991) Inter-relations between relapses, drug regimens and compliance with treatment in tuberculosis.Respiratory Medicine; 85: 3, 239-42.
Ormerod P (2008) Non-respiratory tuberculosis. In: Davies P et al (eds) (2008) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
Peloquin C (2008) Clinical pharmacology of the antituberculosis drugs. In: Davies P et al (eds) (2008) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
Pepper T et al (2008) Normal chest radiography in pulmonary tuberculosis: implications for obtaining respiratory specimen cultures. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease; 12: 4, 397-403.
Pratt R et al (2005) Tuberculosis. A Foundation for Nursing and Health Care Practice. London: Hodder Education.
Ryan F (1992) Tuberculosis: The Greatest Story Never Told. Sheffield: Swift Publishers.
Schluger N (2008) The diagnosis of tuberculosis. In: Davies P et al (eds) (2008) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
Volmink J, Garner P (2003) Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews; Issue 4, Art. No.: CD003343.