Версия для печати

Туберкулез в мире (Часть 1)

Первая часть руководства посвящена повышению эффективности профилактических мер.

Обучающее руководство

Туберкулез, часть 1: проблемы, которые затрудняют излечение и как повысить эффективность профилактики распространения туберкулеза.

За последние 20 лет распространенность туберкулеза в Великобритании значительно увеличилась. Медицинские сестры играют важную роль в активном выявлении и предотвращении распространения туберкулеза в группах высокого риска.

Автор Miles Jarvis, MA, BSc, DipHE, DipTropN, RN, медицинская сестра по туберкулезу, Royal Bournemouth Hospital.
Ключевые слова: Дыхательная система, инфекционные болезни, туберкулез.

Данная статья прошла двойное слепое рецензирование

Цели обучения

1. Понимать эпидемиологию туберкулеза в стране и в мире;
2. Понимать систему оказания противотуберкулезной помощи в Великобритании, и знать о группах высокого риска по туберкулезу.

Введение

Хотя многие в Великобритании считают, что туберкулез — это болезнь прошлого, по крайней мере, один человек в день в Великобритании умирает от туберкулеза, несмотря на то, что эта инфекция может быть и предупреждена, и излечена (British Thoracic Society et al, 2009).

Туберкулез — это самый «результативный» убийца в истории человечества, он унес жизней больше, чем любая другая инфекция (Ryan, 1992). Хотя в подавляющем большинстве случаев — это — полностью излечимое заболевание, каждый год от туберкулеза в мире умирает 2 миллиона человек (Pratt et al, 2005).

Что такое туберкулез?

Туберкулез вызывается бактерией, которая принадлежит к роду микобактерий, она была открыта Робертом Кохом в 1882 году (Pratt et al, 2005). Хотя видов микобактерий очень много, группа близкородственных видов, называемая Mycobacterium tuberculosis complex и является возбудителем туберкулеза у человека.

Люди инфицируются возбудителем туберкулеза тремя способами: вдыхание (воздушно-капельный — самый частый путь инфицирования); заглатывание и контактный путь (Pratt et al, 2005).

Когда человек с открытой формой туберкулеза кашляет, говорит, чихает или плюется, микобактерии туберкулеза распыляются в воздухе вместе с мелкими капельками мокроты. Эти капельки быстро испаряются, в результате чего формируется ядро аэрозоли, очень мелкое (1-5 нанометров), и когда человек вдыхает такой аэрозоль, капельки попадают непосредственно в альвеолы (Davies, 2003).

Это может спровоцировать иммунологическую реакцию, которая приводит к развитию так называемого инфицирования (бессимптомного носительства инфекции), которая может прогрессировать до явного заболевания, однако этого может никогда не произойти. ВОЗ считает, что каждый третий житель Земли инфицирован возбудителем туберкулеза (Pratt et al, 2005).

Если активную форму туберкулеза не лечить, то такой больной инфицирует 10-15 человек каждый год. Риск при контакте зависит от близости контакта и продолжительности экспозиции (Department of Health, 2004) — тесные бытовые (семейные) контакты наиболее опасны, по сравнению с контактами со знакомыми или коллегами.

Большинство случаев туберкулеза — это туберкулез легких, но в настоящее время отмечается рост внелегочных форм (Ormerod, 2008). Внелегочный туберкулез составляет 15-25% всех случаев, чаще всего он поражает лимфоузлы, кости и суставы, желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути, центральную нервную систему, кожу и перикард. Туберкулез может быть и генерализованным (это туберкулезный сепсис, когда распространение инфекции происходит через кровь).

Туберкулез в мире

Опасность эпидемии туберкулеза в мире заставила ВОЗ объявить это заболевание всемирно опасным в 1993 году.

В 1998 году было основано глобальное партнерство по туберкулезу, и одна из целей тысячелетия для ВОЗ — это борьба с туберкулезом (WHO, 2008a).

Число новых случаев туберкулеза в мире растет — в 2007 году оно составило 9.27 миллионов случаев, в 2005 — 9.1 миллиона случаев (WHO, 2009). Однако за исключением Африки заболеваемость туберкулезом на 100,000 населения остается стабильной или даже уменьшается (WHO, 2008b). Увеличение абсолютных цифр и падение заболеваемости на 100 000 связано с общим ростом населения Земли. Пик заболеваемости туберкулезом в мире был отмечен в 2004 году (WHO, 2009).

Самая высокая заболеваемость туберкулезом наблюдается в субэкваториальной Африке  (343 на 100,000). Существует сложная связь между бедностью и высокой заболеваемостью туберкулезом, соответственно в бедных странах заболеваемость туберкулезом выше. Но и сама болезнь усугубляет нищету — так как она сама по себе вызывает бедность, и экономические проблемы в целом (Banavaliker, 2008). Больше всего новых случаев туберкулеза выявляется в Китае и в Индии — именно в Индии живут 20% всех больных туберкулезом в мире.

В Великобритании в основном болеют туберкулезом в городах, в Лондоне — 39% всех больных (Anderson et al, 2008). Заболеваемость в Лондоне составляет 44.3 на 100,000, тогда как в Великобритании в целом — 14.1 на 100,000 (Health Protection Agency, 2009a). В течение последних 20 лет число новых случаев туберкулеза в год возросло примерно на три четверти. В 2008 году отмечено увеличение числа новых случаев туберкулеза на 2.9% по сравнению с 2007 годом (HPA, 2009b).

Группы высокого риска

Увеличение распространенности туберкулеза в Великобритании в течение последних 20 лет последовало за изменением его эпидемиологии (Anderson et al, 2008).

В противоположность тому, что в первой половине двадцатого века туберкулезом болели все, без исключения, сейчас сформировались определенные группы риска — риска заболеть туберкулезом (DH, 2004). Вот кто входит в эти группы:

Новые иммигранты из стран с высокой распространенностью туберкулеза:

• Люди с ВИЧ-инфекцией;
• Потребители наркотиков;
• Заключенные;
• Бездомные;
• Пациенты с иммунодепрессией;
• Беженцы и перемещенные лица;
• Малые этнические группы и маргинальные слои населения;
• Профессиональная группа риска (Pratt et al, 2005).

Система противотуберкулезной помощи в ВеликобританииВ развитой стране, такой, как Великобритания, с низкой заболеваемостью туберкулезом (с точки зрения общемировой статистики), необходимо сосредоточиться на следующих аспектах:

• Ранняя диагностика и лечение активных форм туберкулеза;
• Предупреждение заражения;
• Активное выявление;
• Лечение латентной туберкулезной инфекции — инфицирования (Sagebiel, 2008).

Предполагается, что данные мероприятия снизят инфицированность населения, предупредят передачу инфекции и помогут уменьшить распространенность лекарственной устойчивости.

За последние 5 лет было опубликовано несколько документов по лечению туберкулеза, в том числе и отчет Министра здравоохранения Англии, с планом из 10 мероприятий по снижению распространенности туберкулеза. Мероприятия по снижению распространенности туберкулеза.

• Повышение настороженности как у медицинских работников, так и в других группах населения;
• Поддержка со стороны правительства;
• Высококачественный эпидемиологический надзор;
• Квалифицированное лечение;
• Правильно организованная служба с адекватным руководством;
• Высококачественная лабораторная служба;
• Эффективный контроль над заболеванием в популяции;
• Создание и обучение экспертных групп — как врачей, так и медсестер;
• Проведение новых исследований;
• Международное сотрудничество в области профилактики туберкулеза.

Источник DH (2004) Клинические руководстваЭтот план действий был дополнен руководством NICE (2006) по диагностике и лечению туберкулеза. Под руководством Комитета по туберкулезу Британского торакального сообщества — BTS (2000; 1998), были разработаны критерии диагностики, лечения и контроля данного заболевания. Также были предложены стандарты лечения, соответствующие общемировой практике (BTS et al, 2009).

Более того, министерство здравоохранения — DH (2007) опубликовала детальные требования к планированию работы и руководству противотуберкулезной службой. Этот документ основан на рамочной стратегии организации противотуберкулезной службы в соответствии с руководством NICE (2006) guidelines.

Руководство Британского торакального сообщества подчеркивает важность роли медицинской сестры в борьбе с туберкулезом. Там приводятся специфические рекомендации по количеству персонала (медицинских сестер на больных туберкулезом) — это 1 медицинская сестра на полную ставку на 50 зарегистрированных больных в год (Joint Tuberculosis Committee of the BTS, 2000). Это — минимальный стандарт, для Лондона рекомендуется 1 сестра на 40 больных. Британское торакальное общество в 2009 году опубликовало рекомендации о том, что должно быть выпущено руководство для врачей, в котором четко и ясно описана нагрузка на должность, так как национального стандарта не существует.

Торакальное общество провело исследование состояния дел на местах, путем опроса врачей и медицинских сестер, которые занимаются лечением пациентов с туберкулезом (BTS et al, 2009). Некоторые результаты оказались вполне обнадеживающими, а вот в некоторых ситуациях требовались дополнительные мероприятия по усилению противотуберкулезной работы.

Была подчеркнута важность сообщения о каждом случае туберкулеза, и работы в многопрофильных командах, особенно если речь шла о ко-инфекции ВИЧ-туберкулез. Авторы публикации сделали вывод о недостаточной координации противотуберкулезных мероприятий. Туберкулез и ВИЧ-инфекцияКоинфекция туберкулез и ВИЧ — это основная проблема мирового общественного здравоохранения (Pozniak, 2008). Туберкулез — это основное заболевание, ассоциированное с ВИЧ, и основная причина смерти ВИЧ-инфицированных во всем мире. В 2007 году в мире зарегистрировано 1.37 новых случаев туберкулеза у ВИЧ-положительных людей, и примерно 456,000 (то есть треть из них) умерли (WHO, 2008b). Во всем мире приблизительно 8% всех новых случаев туберкулеза связаны с ВИЧ-инфекцией (WHO, 2008b).

Туберкулез и ВИЧ были названы «смертельным дуэтом», поскольку они утяжеляют течение друг друга. ВИЧ инфекция значительно увеличивает вероятность заболеть активным туберкулезом, а активный туберкулез стимулирует репликацию вируса иммунодефицита. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) значительно снизила число заболеваний и летальность у ВИЧ-инфицированных, в том числе и имеющих тубинфицирование. Рекомендуется обследовать всех больных туберкулезом на предмет ВИЧ-инфекции (British HIV Association, 2008).

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции клиническая картина туберкулеза обычно типичная, как у человека без ВИЧ-инфекции, обычно на рентгенограммах имеются изменения в верхних отделах легких. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции у туберкулеза появляется склонность к генерализации (милиарный туберкулез), изменения на рентгенограммах неспецифичны, их легко спутать с бактериальной пневмонией (Baggaley, 2008). При ВИЧ-инфекции чаще встречается внелегочный туберкулез.

Типичные признаки и симптомы активного туберкулеза

• Кашель, который продолжается более трех недель, с мокротой или без нее;
• Похудание;
• Ночная потливость;
• Слабость;
• Лимфаденопатия;
• Лихорадка неясного генеза;
• Кровохарканье (Davies, 2003).

Не у всех пациентов имеются все вышеперечисленные симптомы. Breen et al (2008)обнаружил, что 25% больных вообще не имеют трех из этих главных симптомов, хотя у них есть активный туберкулез. Лекарственная устойчивостьОчень серьезной проблемой глобальной противотуберкулезной программы является лекарственная устойчивость, распространенность которой стремительно растет как во всем мире, так и в Великобритании (Grant et al, 2008).

Некоторые штаммы микобактерий туберкулеза устойчивы к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам, которые используются для лечения (Pratt et al, 2005). Штаммы, которые устойчивы к двум самым важным противотуберкулезным лекарствам — рифампицину и изониазиду — называются штаммами с множественной лекарственной устойчивостью — МЛУ. Такую форму болезни очень трудно и дорого лечить, при этом требуется применение сразу нескольких лекарств из резервного ряда (Pratt et al, 2005). Сейчас появились суперустойчивые штаммы, которые не реагируют на все современные противотуберкулезные препараты (WHO, 2008c), такая форма туберкулеза практически неизлечима. Это называется широкая лекарственная устойчивость.

В Великобритании 6.8% пациентов с туберкулезом имеют устойчивость к одному из лекарств первого ряда, и 1.1% — это случаи с множественной лекарственной устойчивостью (HPA, 2009a). Также отмечено несколько случаев туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (Grant et al, 2008).

Рандомизированных контролируемых исследований по лечению туберкулеза с лекарственной устойчивостью очень мало. Ведение таких пациентов очень трудно и дорого, и оптимально организовывать лечение таких больных в специализированном центре (Grant et al, 2008). Эта инициатива поддержана Парламентской группой.

Факторы риска туберкулеза с лекарственной устойчивостью

• Лечение туберкулеза ранее;
• Неудача лечения туберкулеза ранее;
• Длительный тесный контакт с больным туберкулезом;
• Пациент родился и долго жил в стране с высокой распространенностью туберкулеза;
• ВИЧ-инфекция;
• Проживание в Лондоне;
• Возраст 25-44 лет;
• Мужской пол.

Источник: NICE (2006)

Выводы

Туберкулез остается одной из главных проблем общественного здравоохранения во всем мире, и в Великобритании все более остро возникают вопросы устойчивого туберкулеза и коинфекции ВИЧ — туберкулез. Необходимо срочное и полное внедрение Национальной стратегии по борьбе с туберкулезом!

Список литературы

Anderson C et al (2008) Tuberculosis in the UK. Annual Report on Tuberculosis Surveillance in the UK 2008.London: Health Protection Agency Centre for Infections.
Baggaley R (2008) HIV for Non HIV Specialists. London: Medical Foundation for AIDS & Sexual Health.
Banavaliker J (2008) Control of tuberculosis in high prevalence countries. In: Davies P et al (eds) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
British HIV Association (2008) UK National Guidelines for HIV Testing 2008. London: BHIVA.
Breen R et al (2008) How good are systemic symptoms and blood inflammatory markers at detecting individuals with tuberculosis? The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease; 12: 1, 44-49.
British Thoracic Society et al (2009) Turning UK TB Policy into Action: the View From the Frontline. A Report by the British Thoracic Society, Royal College of Nursing TB Forum and the All Party Parliamentary Group on Global Tuberculosis. London: BTS.
Davies P (2003) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
Department of Health (2007) Tuberculosis Prevention and Treatment: a Toolkit for Planning, Commissioning and Delivering High-quality Services in England. London: DH.
Department of Health (2004) Stopping Tuberculosis in England. An Action Plan from the Chief Medical Officer. London: DH.
Grant A et al (2008) Managing drug resistant tuberculosis. British Medical Journal; 337: 564-570.
Health Protection Agency (2009a) Tables and Figures. Enhanced Surveillance of Tuberculosis. London: HPA.
Health Protection Agency (2009b) TB Figures Continue to Increase. London: HPA.
Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society (2000) Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: code of practice 2000. Thorax; 55: 887-901.
Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society (1998) Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998. Thorax; 53: 536-548.
NICE (2006) Tuberculosis: Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis, and Measures for its Prevention and Control. London: NICE.
Ormerod P (2008) Non respiratory tuberculosis. In: Davies P et al (eds) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
Pozniak A (2008) HIV and TB in industrialised countries. In: Davies P et al (eds) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
Pratt R et al (2005) Tuberculosis. A Foundation for Nursing and Health Care Practice. London: Hodder Education.
Ryan F (1992) Tuberculosis: The Greatest Story Never Told. Sheffield: Swift Publishers.
Sagebiel D (2008) In: Davies P et al (eds) (2008) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
World Health Organization (2009) Global Tuberculosis Control 2009 — Epidemiology, Strategy, Financing. Geneva: WHO.
World Health Organization (2008a) Millennium Development Goals (MDGs). Geneva: WHO.
World Health Organization (2008b) Global Tuberculosis Control — Surveillance, Planning, Financing. Geneva: WHO.
World Health Organization (2008c) XDR-TB. Extensively Drug Resistant Tuberculosis. Geneva: WHO.